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<meta name="description" content="周锐老师的网课1864年3月15日纽约牙医发明橡皮障，至今仍是牙齿最好的隔离方式。第一部分：基础部分第一节 历史回顾1.1864年发明2.发明至今几乎没有太大变化3.美国爱荷华大学从1890年使用至今。4.一个半世纪以来没有比这更好的隔离方法第二节 使用橡皮障对医生的优势1.隔离口腔内的唾液和潮气以及其它液体2.有利于操作者的入路和视野（支开唇、颊、舌体）3.方便操作者清理碎屑4.方便分析待治疗组">
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        <p>周锐老师的网课<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/01.png"><br>1864年3月15日纽约牙医发明橡皮障，至今仍是牙齿最好的隔离方式。<br>第一部分：基础部分<br>第一节 历史回顾<br>1.1864年发明<br>2.发明至今几乎没有太大变化<br>3.美国爱荷华大学从1890年使用至今。<br>4.一个半世纪以来没有比这更好的隔离方法<br>第二节 使用橡皮障对医生的优势<br>1.隔离口腔内的唾液和潮气以及其它液体<br>2.有利于操作者的入路和视野（支开唇、颊、舌体）<br>3.方便操作者清理碎屑<br>4.方便分析待治疗组织（障布颜色反差）<br>5.有效保护暴露牙本质消毒后再被污染<br>6.有效预防牙科诊所环境中二次气溶胶污染<br>7.防止污染修复用的材料确保修复的强度。<br>8.减少患者对话提高操作效率<br>9.减少诊室吸唾器噪音。<br>第三节 使用橡皮障对患者的优势<br>1.防止误吞或误吸操作中的小器械或材料碎屑<br>2.保护软组织免受药液刺激<br>3.防止旋转器械或手工器械对软组织的损伤。<br>4.增加远期成功率。<br>第四节 橡皮障未普及的原因<br>1.没有意识和缺少技能（不熟练不训练）<br>2.患者拒绝、不配合（医生不熟练，默许）<br>把橡皮障视为技术常规<br>第五节 普及橡皮障的途径<br>普及橡皮障的途径：通过训练达到快速有效隔离的能力。<br>要有<br>要练<br>第六节 不同治疗的区域隔离<br>1.单牙隔离：单颗牙根管治疗、点隙龋及小范围的一类洞、五类洞。（不需要参考邻牙解剖形态）<br>2.后牙区域隔离技术（1-7或4-7）：<br>二类洞：考虑邻牙解剖、成型工具等。<br>修复体粘接：考虑邻接和操作空间等。<br>7颗比较好。<br>3.前牙区域隔离技术（4-4）：<br>a.树脂修复三类或四类洞<br>b.粘接修复体+单牙隔离<br>第二部分：器材部分<br>第一节：橡皮障套装的组成<br>1.橡皮障布<br>2.打孔模板<br>3.打孔器<br>4.橡皮障夹钳<br>5.橡皮障夹子<br>6.支架、楔线和牙线<br>第二节：橡皮障布<br>1.概述<br>a.形状：卷状或裁好的片状（临床用片状）<br>b.包装：常规真空包装并注明保质期<br>c.特性：随时间延长弹性逐渐变差<br>2.橡皮障布厚度和颜色<br>a.厚度<br>薄(0.127-0.178mm)<br>中等(0.178-0.229mm)<br>厚(0.229-0.292mm)<br>超厚(0.292-0.343mm)<br>特殊厚度(0.343-0.394mm)<br>临床常用中厚<br>b.颜色（蓝、绿、紫）<br>3.橡皮障布的材质分类<br>乳胶类（常规使用），有过敏现象<br>非乳胶类（用于过敏人群）<br>4.橡皮障布的选择<br>a.颜色：灰色、绿色有利于操作者眼睛放松<br>b.厚度：中厚常用于后牙，厚的常用于前牙。<br>c.尺寸：127×127mm（乳牙和恒前牙） 152×152mm（恒牙）<br>d.材质：乳胶是否过敏及医生习惯<br>第三节：打孔模板<br>1.传统打孔板的问题<br>a.标记的位置过于理想过近或过远<br>b.中厚以上的障布看不清点<br>c.使操作变得复杂而且不准确<br>d.颈部区域不密封液体渗入或漏出。<br>2.一些新型的打孔板<br>(以下介绍略了）<br>第四节：打孔器<br>1.作用：按障布标记好的点打不同直径的孔。<br>2.打孔器的构成：关节、柄、冲头、孔盘<br>3.打孔器的分类<br>a.可分为两类<br>b.特点：进布的空间不同5cm/2.4cm。<br>4.不同打孔器的使用<br>5.标准操作模式<br>一般5个孔：<br>A.大磨牙或“障夹优先”技术<br>B.磨牙通用直径<br>C.尖牙和前磨牙<br>D.上中切牙<br>E.下切牙和上侧切牙<br>直径从大到小。<br>6.初学者简化操作模式<br>用磨牙通用孔。<br>7.打孔器的使用与维护<br>较贵<br>a.使用：打孔钳精准校验对位（咔哒声）<br>b.在布的左上角先打校验孔（可定位布）<br>c.检查脱落孔片的形状<br>（我目前主要用不用打孔的橡皮障，所以上面记得简略了。）<br>第五节：橡皮障夹钳<br>1.橡皮障夹钳构成及作用<br>a.构成：柄、弹簧激活关节、臂、喙、锁止环<br>b.作用：障夹的携带和撑开<br>2.橡皮障夹钳分类<br>a.Palmer或Brewer钳：抗旋转能力差<br>b.Light-weight钳：头部是扁的，有凹槽，抗旋转能力强<br>3.特点及临床选择<br>a.Palmer或Brewer钳支点远离夹子，费力。<br>b.Light-weight钳支点靠近夹子，省力。<br>推荐用后者。<br>第六节：橡皮障夹子<br>1.橡皮障夹构成及命名<br>A.弧形弓<br>B.接触点<br>C.夹片<br>D.孔<br>E.侧翼片<br>F.近中翼片<br>G.喙（夹口）<br>作用：固定和隔离<br>2.分类及识别<br>1）按翼分类<br>a.带翼夹<br>b.无翼夹（W）<br>操作特点<br>a.带翼夹可有效固位障布<br>b.带翼夹可一人独立完成上障过程<br>c.无翼夹无法有效固位障布<br>d.无翼夹常需要助手配合完成上障过程<br>e.无翼夹常用于修复体粘接和二类洞修复。<br>2)按牙列分类<br>a.成人恒牙列<br>b.儿童乳牙列<br>3)按表层处理分类<br>a.金属光面：显微镜、拍照有影响<br>b.金属哑光面<br>c.黑金哑光面<br>4）按使用牙位分类<br>前牙、前磨牙、磨牙<br>临床上并不严格<br>乳牙：一般KSK。<br>3.橡皮障夹适合的标准<br>a.不存在前磨牙或磨牙专用的橡皮障夹<br>b.喙之间的区域是否符合相关牙颈部的解剖结构<br>c.4个点同时解除牙齿为最佳（4点接触原则）<br>d.3点接触可能是稳定的（必须有两个远端接触点）<br>e.橡皮障夹的力度要合适（残冠或修复体）<br>f.橡皮障夹放置的位置在牙齿颊舌最宽处的根方。<br>4.橡皮障夹选择的一些临床建议<br>1)有翼片橡皮障夹<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/02.png"><br>2)无翼橡皮障夹<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/03.png"><br>3)其它<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/04.png"><br>合适就好。<br>第七节：橡皮障布面部支架<br>1.面部支架分类：<br>a.Young支架（金属）<br>b.Nygaard-Osstby支架（塑料）<br>2.不同材质支架的使用适应证<br>a.金属支架：常用于修复治疗，治疗中不拍X片<br>b.塑料支架：常用于根管治疗，治疗中要带障拍X片。<br>第八节：辅助工具<br>1.牙线：含蜡牙线，最好扁宽型的。<br>a.协助障布进入邻间隙<br>b.上障前检查通过性。<br>2.润滑剂<br>a.适用于邻接较紧牙线难以通过<br>b.可在牙线上涂布润滑剂通过润滑邻接。<br>3.楔线或类似替代物<br>a.常用于区域隔离近中末端固定障布<br>b.不影响近中操作入路和视野<br>4.橡皮障口巾<br>a.放于面部障布下方<br>b.保护口周妆容<br>5.排龈线和特氟龙<br>a.常用于近龈缘的上障操作<br>b.作用：排龈、占位、阻塞<br>6.屏障、封闭材料<br>屏障树脂、橡皮障封闭剂、流体树脂<br>a.常用于上障后无法获得有效封闭<br>b.目的：辅助橡皮障实现有效隔离<br>7.剪刀、充填器<br>a.充填器：翻落和翻折障布<br>b.剪刀：剪断结扎牙线和障布<br>第三部分 临床操作技术部分<br>第一节 基本操作步骤<br>1.确定隔离类型（单颗牙、区域隔离）<br>2.选择障布并用模板标记打孔点打孔<br>3.为隔离的区域进行清洁消毒（浮石和氯己定）<br>4.用牙线检查牙齿间的通过性<br>5.选择不同的放置橡皮障方式隔离远中牙齿<br>6.放置橡皮障支架（利于术者视野和患者舒适）<br>7.将橡皮障间隔对齐牙齿邻接<br>8.将夹子翼片上障布翻下（障与夹同步技术）<br>9.用牙线将橡皮障间隔就位牙齿间<br>10.用充填器或排龈器完成橡皮障牙颈部的反折<br>11.根据需要结扎打结调整障布和面部支架<br>第二节 “障布和障夹同步”区域隔离技术<br>1.定义：<br>a.完成橡皮障夹的选择（带翼片夹4点固位）<br>b.将障布远中末端孔隙固定在障夹翼片上（障布位置不偏斜）<br>c.夹钳撑开附带障布障夹对准相应牙位（撑开度略大与牙齿最大周径）<br>d.通过牙齿最大周径到达颈部固定（确定不伤软组织4点固位）<br>e.翻落障夹翼片上障布后完成后续上障工作。<br>2.“障布障夹同步”区域隔离技术的适应证<br>a.中大面积一类洞或二类洞修复<br>b.前牙三、四类洞修复<br>c.间接修复体粘接<br>d.相邻多颗牙V洞修复<br>3.“障布和障夹同步”区域隔离流程<br>①确定隔离的类型区域<br>a.单颗牙（窝沟封闭、根管治疗或小一、五类洞）<br>b.一个区域（修复治疗）<br>②牙线检查牙间的通过性<br>a.感知通过难易程度（考虑牙线上加润滑剂）<br>b.确定障布类型（邻接紧考虑中厚或薄障布）<br>③隔离区域清洁消毒<br>a.去除结石菌斑<br>b.喷砂或浮石氯己定混合清洁牙面<br>④模板指导下打孔<br>a.观察牙列排列情况<br>b.选择专业打孔板<br>⑤选择橡皮障夹（试夹）<br>a.选择带翼片的夹子<br>b.尽量满足4点固定模式<br>⑥将障夹摆放至障布上并做定位标记<br>a.橡皮障夹弧形弓朝向远中<br>b.在障布与弧形弓中央对应处定标记点。<br>（注意防止障夹与布发生偏移。我上的时候就经常会上歪了，一颗牙还好。）<br>⑦将橡皮障夹放至障布上<br>a.一侧翼片插入障布孔中<br>b.拇指食指固定<br>c.校准后拉紧对侧障布<br>d.倾斜另一侧翼片进入<br>要点：a.此步骤是连续的过程可一人完成；b.障夹和布的相对位置正确不偏移。<br>⑧障布和障夹一起固定至指定牙位上<br>a.夹钳插入障布-障夹复合体<br>b.撑开的程度略超过牙齿最大周径<br>不要使用蛮力撑得太开使障夹发生变形。<br>c.顺牙齿表面滑落至颈部到稳固位置<br>要点：a.下颌有舌侧旋向颊侧（下颌牙舌倾）；b.上颌可垂直也可由颊侧旋向腭侧（上颌牙唇倾）<br>⑨从障夹翼片上翻落障布<br>a.选择薄刃双工作端钝头器械<br>b.伸入障布和翼片之间<br>c.旋转手腕翻落障布到障夹根方<br>d.同样方式翻转另外一侧。<br>⑩调整障布空洞对位固定近中末端放置面部支架<br>a.调整障布孔洞对位相应牙齿<br>b.对位近中末端基牙后将障布通过并固定。<br>c.放布支架暂固定障布<br>⑪将障布孔隙间隔通过隔离区域的牙齿邻接到达颈部<br>a.颊舌向拉伸障布间隔进入两牙之间牙合外展隙<br>b.牙线辅助障布间隔通过牙齿邻接-先远中再近中<br>操作要点：a.双股牙线紧贴牙合面滑向邻面；b.进入后以单股形式从颊或舌侧抽出。c.未完全进入可重复一次。<br>顺序：先远中再近中。<br>⑫整理橡皮障夹及反折障布入龈沟<br>a.检查障夹附近障布是否不密封<br>b.微调障夹障布回弹封闭<br>c.完成牙齿颈部的障布反折<br>操作要点：a.微调障夹时撑开度不易过大；b.障布翻折前先向颊舌侧拉伸回弹；c.翻折时使用扁薄钝头充填器；d.翻折时动作轻柔不撕裂障布。<br>⑬同颌对侧牙列双尖牙去可置放障夹稳定（根据临床情况定）<br>a.选择双尖牙障夹<br>b.轻轻抚平固定好的障布<br>c.将障夹固定到对侧双尖牙上<br>操作要点：a.尽量上障之前试障夹;b.障布抚平略暴露牙尖形态；c.障布上不打孔；d.形成稳定平面架构。<br>第三节 “障夹优先”区域隔离技术<br>1.“障夹优先”区域隔离技术的定义：<br>a.完成橡皮障夹选择（无翼夹）障夹上穿线（防止障夹脱落误吞）<br>b.将其固定在相应牙位<br>c.对应障夹的牙位障布打孔（打孔器最大孔）<br>d.撑开障布套入通过障夹（选择弹性好的障布）<br>e.后续过程同“障布障夹同步”技术一致<br>2.“障夹优先”区域隔离技术的适应症及优缺点<br>a.障夹相邻牙位远中中大二类洞的间接嵌体修复<br>b.障夹相邻牙位远中二类洞的间接高嵌体修复。<br>c.障夹相邻牙位的间接覆盖体修复<br>d.障夹相邻牙位的间接全冠修复<br>e.优点：可以单人操作完成<br>f.缺点：对障布弹性要求较高障夹易变位。<br>3.流程<br>①确定隔离的类型区域<br>②牙线检查牙间的通过性<br>③隔离区域清洁消毒<br>④模板指导下打孔<br>要点：最大孔<br>⑤选障夹（在障夹上穿线）<br>操作要点：无翼夹穿线防脱<br>⑥将障夹固定到相应的牙齿上<br>⑦将障布撑开通过障夹<br>操作要点：a.牙线末端留在口外；b.暴露障夹确定位置正确后拉出牙线<br>不太推荐使用<br>第四节 “障布优先”区域隔离技术<br>1.定义：<br>a.合作者（护士或助理）将障布远中末端孔对准相应的牙位<br>b.撑开障布置入并保持障布孔的牵拉和扩大<br>c.操作者将障夹安置与牙齿上（有无翼片障夹均可）<br>d.确定障夹稳定后松开障布（不伤及软组织并4点固定）<br>e.后续过程同“障布障夹同步”技术一致<br>2.适应症及优缺点<br>a.障夹所固定的牙齿无邻牙<br>b.障夹所固定的牙齿和邻牙无邻接关系<br>c.优点：无需翻落翼片上的障布<br>d.缺点：需要一名合作者（护士或助理）才能完成。<br>3.流程<br>不同的地方<br>④打孔：标准孔<br>⑤试橡皮障夹：带翼无翼均可<br>⑥合作者将障布套入：障布做标记点定位<br>⑦合作者保持障布孔的牵拉和扩大<br>⑧操作者将选好的障夹安放在牙齿上。<br>合作者为操作者提供最佳视野<br>障夹撑开略大于牙齿最大周径即可<br>稳定同时不伤及软组织<br>障夹4点固位<br>后续步骤同前。<br>不推荐。<br>第五节 结扎打结<br>1.结扎的目的及适应症：<br>a.目的：暴露更多的颈部区域<br>b.适应症：隔离的区域在颈部或更深<br>2.打结的简易方式<br>a.需要的物料：充填器和牙线<br>b.打简易的滑结（不可太复杂）<br>3.结扎方式的改良<br>a.结扎后可用流体树脂封闭加固滑结<br>b.也可用牙龈保护剂封闭结扎区域<br>4.结扎的流程<br>①上障结束后确定需进一步暴露颈部区域的牙位<br>②使用牙线简单打结并放大“结套”<br>操作要点：a.隔离区不必全部隔离（浪费时间）；b.选择简单的打结方式（不耍花样）。<br>③将“结套”套过近远中邻接<br>④薄刃钝头器械放在“结”的对侧“结套”与牙齿间<br>⑤拉动“结套”尾部线头锁紧“结套”<br>⑥锁紧“结套”后调整线结<br>操作要点：a.“结套”到达颈缘区后去除薄刃钝头器械；b.调整线结到不影响后续操作的区域。<br>⑦剪掉多余的牙线留2-3mm<br>⑧根据情况决定是否封闭其它区域。<br>光看看不明白，我实操一下拍下来吧。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/05.png"><br>牙线对折成双线<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/06.png"><br>右侧弯折成一个大弯<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/07.png"><br>中间小弯向后翻折穿过大圈<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/08.png"><br>拉左侧线头和小圈<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/09.png"><br>拉紧，就成一个结了<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/10.png"><br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/11.png"><br>把圈套牙上<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/12.png"><br>一起拉线的两头，就慢慢拉紧了。<br><img src="https://zymblog-1258069789.cos.ap-chengdu.myqcloud.com/blog0152-2019rdh/021/13.png"><br>搞定。<br>第六节 拆除橡皮障<br>①操作结束后去除线结及“结套”上的树脂<br>②剪断并去除“结套”<br>③拉伸障布暴露障布间隔并剪断<br>④撑开障夹去除后障布和支架一起拿掉。<br>第七节 临床常见问题及解决方案<br>1.上颌第二磨牙空间受限<br>原因：大开口时下颌骨髁突旋转前移阻碍夹钳和障的放入<br>方案：收拢开口度让下颌骨髁突旋转后释放颊侧空间。<br>2.年轻恒牙萌出不全或牙齿形态无外形高点——制作树脂坎<br>3.远中末端牙齿远中二类洞<br>用特殊的翼较长的带锁的障夹。</p>
<p>课程总结：谈一下我的感受吧。我使用橡皮障一年多了，开始不适应，觉得多此一举。但是用熟了，一般情况下上障还是很快的，也比较方便。跟周老师不同的是我用的是不需要打孔，直接在相应的牙位用剪刀剪开就可以用的橡皮障，要方便一些。听了这次课也发现在自己一些细节上做得还不好。我用的方法都是障夹同步法，但邻面用牙线放入的步骤以及将障布反折的步骤常常省略。还需要改进。</p>
<p>我发文章的四个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。<br>我的个人博客地址：<a href="https://zwdnet.github.io/">https://zwdnet.github.io</a><br>我的知乎文章地址： <a target="_blank" rel="noopener" href="https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts">https://www.zhihu.com/people/zhao-you-min/posts</a><br>我的博客园博客地址： <a target="_blank" rel="noopener" href="https://www.cnblogs.com/zwdnet/">https://www.cnblogs.com/zwdnet/</a><br>我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地</p>
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